1.病理生理

 

　　从病理生理的角度考虑心肌梗死过程可以预见治疗效果和可能的并发症，一般可以分成两个阶段：急性梗死的早期变化和心肌修复时的晚期变化。

 

　　早期变化：早期变化包括梗死区的组织学变化过程及缺氧对心肌收缩力的影响，变化的高峰期在心肌坏死的2～4天(图1)。

 

　　(1)细胞水平的变化：当某支冠状动脉突然堵塞时，心肌缺氧，有氧代谢很快转向无氧代谢，由于线粒体不能再氧化脂肪或糖酵解产物，高能磷酸化合物如ATP急剧减少，而乳酸堆积，梗死发生2min后便因pH降低致心肌顺应性及收缩力减弱，若没有治疗措施的干预，20min后即发生细胞的不可逆损伤，表现为线粒体肿胀，染色质边聚，膜损伤，糖原丧失，梗死后数分钟ATP即减少，跨膜的Na+/K+-ATP酶活性降低，导致细胞内Na+升高，细胞外K+升高，加上细胞膜通透性增加(漏出)，导致跨膜电位的改变，成为致死性心律失常的病理基础。

 

　　急性缺血时细胞内Ca2+堆积，其机制如下：

 

　　①细胞内Na+激活Na+/Ca2+交换泵，

 

　　②Ca2+从肌浆网漏出到胞质中;

 

　　③电压依赖的Ca2+通道及Ca2+-ATP酶外运系统发生改变，随着细胞膜的进行性破坏，从细胞外进入细胞内的Ca2+不能被能量依赖的机制所移除，这标志着细胞从可逆性向不可逆损伤过渡。

 

　　严重的膜损伤使心肌细胞内的蛋白分解酶漏出，后者又损伤附近的心肌;特异性酶的漏出可作为急性梗死的标志。

 

　　梗死后4～12h由于血管通透性和组织间胶体渗透压的增加而发生水肿，不可逆损伤的朂早组织学变化是出现漂移肌纤维(wavy-myofibers)，看似细胞间水肿把心肌细胞分开后被周围有收缩功能的心肌细胞牵拉所致，在梗死区周围可见收缩带，肌节收缩而致密，形成嗜酸性光亮带。

 

　　梗死后4h出现炎性反应，有中性粒细胞浸润，释出毒性氧自由基，引发进一步的组织损伤，18～24h内发生凝固性坏死，光镜下可见核皱缩，细胞呈嗜酸性，(表2)

 

　　(2)大体变化：冠脉堵塞后18～24h出现肉眼可见的大体变化(用trazolium染色可以早看到)，通常缺血和梗死从心内膜下开始，然后向旁侧及向心外膜扩展。

 

　　功能上，在梗死早期心肌收缩性减弱时心输出量即降低，当心肌的协同收缩丧失时心室输出量进一步减少，缺血心肌可表现为低动力型(hypokinetic)，无动力型(akinetic)，有时心肌在长时缺血后暂时丧失了收缩力，但不发生不可逆的化学变化和坏死，经过一段时间仍可恢复正常，此种状态称“冬眠心肌”(hibernatingmyocardium)。